Clinique
La Muette

Vos frais d'hospitalisation

La clinique de la Muette bénéficie d'une convention avec l'Assurance Maladie mais ne pratique pas la prise en charge avec les mutuelles.

 

Les différentes conditions de remboursement

 

 

Si vous bénéficiez d'une prise en charge de votre Affection de Longue Durée (ALD)

 

Les affections de longue durée ouvrent droit à une prise en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale pour les dépenses liées aux soins et traitements en rapport avec votre maladie.

Qu'est-ce qu'une ALD exonérante ?

Une affection de longue durée exonérante (ALD) est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) ainsi que des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé (liste des ALD 30) et fixée par le code de la Sécurité sociale (art. D 322-1). Les affections non inscrites sur la liste mais répondant aux critères suivants peuvent être considérées comme des ALD :

  • forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois,
  • polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

La déclaration doit être effectuée par votre médecin traitant à la caisse dont vous dépendez. Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant le protocole de soins liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérante. Celui-ci mentionne :

  • les soins et les traitements, nécessaires à la prise en charge de votre maladie, pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de convention de la Sécurité sociale,
  • les soins et les traitements remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale,
  • les soins et les traitements qui ne sont pas du tout pris en charge.

Votre mutuelle ou complémentaire santé peut prendre en charge certains remboursements dont les montants sont plafonnés par la caisse d'Assurance Maladie.

ALD et tiers payant

Les prestations coûteuses, afférentes à la prise en charge de votre ALD, bénéficient en général du tiers payant : examens de laboratoire, examens de radiologie, traitements de chimiothérapie, radiothérapie, dialyse… Mais le tiers payant ne s'applique pas aux consultations qui ont lieu en dehors des traitements ambulatoires ou des hospitalisations.

Procédure dérogatoire

Si vous n'avez pas encore de médecin traitant ou que vous vous trouvez dans une procédure d'urgence, vous pouvez bénéficier d'une procédure dérogatoire temporaire de 6 mois. Dans tous les cas, vous devez impérativement régulariser votre situation au plus tôt avec le médecin traitant de votre choix, le délai de 6 mois n'étant pas prolongeable.

 

Si votre enfant a moins de 16 ans

 

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Leurs remboursements ne sont donc pas conditionnés à la consultation préalable du médecin traitant. Si votre enfant consulte un spécialiste sans avis médical préalable de votre médecin traitant, vous serez remboursé de la même manière que si vous l'aviez consulté au préalable.

Base du remboursement

La prise en charge par l'Assurance Maladie de consultations concernant un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif de base. Les consultations médicales sont exonérées de la participation forfaitaire de 1 € jusqu'à l'âge de 18 ans. Selon la situation de votre enfant, les consultations chez les médecins peuvent, sous certaines conditions (dans le cas d'une affection de longue durée ou si vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle (CMU) complémentaire), être prises en charge à 100 % sur la base des tarifs conventionnels.

 

Si vous n'êtes pas assuré social ou vous ne pouvez pas justifier de vos droits d'assurance maladie

 

Vous pouvez bénéficier, sous certaines conditions, de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l'Aide Médicale de l'Etat (AME) pour le remboursement de vos consultations. Pour cela, rapprochez-vous de votre Caisse d'Assurance Maladie ou de l'assistante sociale de votre secteur. Dans le cadre d'une hospitalisation, une provision sur le coût de votre hospitalisation vous sera demandée si vous n'êtes pas assuré social ou si vous ne pouvez pas justifier de vos droits d'assurance maladie

 

Quels sont les frais fixés et pris en charge par les organismes d'assurances maladie obligatoires ?

 

Les frais fixés et pris en charge par les organismes d'assurances maladie obligatoires sont :

  • les forfaits de séjour et de soins dénommés "Groupes homogènes de séjour" (GHS) incluant : les prestations d'accueil et d'hébergement, les prestations d'environnement technique, les prestations relatives aux produits sanguins et aux médicaments, les actes médicaux.
  • Les honoraires des praticiens (sauf les dépassements d'honoraires) fixés par l'Assurance Maladie en fonction de la classification commune des actes médicaux.
  • Les frais de laboratoires.
  • Les frais de radiographies.

 

Quels sont les frais pouvant être pris en charge par votre assurance complémentaire, votre mutuelle ou restant à votre charge ?

 

Voici les frais pouvant être pris en charge par votre assurance complémentaire, votre mutuelle ou restant à votre charge. N'oubliez pas de les valider avant l'hospitalisation.

 

Le forfait journalier

 

Le forfait journalier représente la participation des assurés aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l'hospitalisation. Ce forfait est facturé pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Vous en êtes exempté :

  • si vous êtes invalide de guerre, assuré bénéficiant de l'article 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre
  • si vous êtes hospitalisé suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle
  • si vous êtes hospitalisé à partir du 6e mois de grossesse.

 

Le ticket modérateur

 

Le ticket modérateur correspond à la partie des frais non remboursée par la Sécurité sociale. Lorsque l'hospitalisation donne lieu à la réalisation d'un acte médical dont le tarif est inférieur à 120 euros, l'Assurance Maladie prend en charge 80 % des frais d'hospitalisation tandis que les 20 % restants sont à votre charge ou à celle de votre mutuelle. Lorsque l'hospitalisation donne lieu à la réalisation d'un acte médical dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, le ticket modérateur correspond à un forfait de 18 euros à votre charge ou à celle de votre mutuelle. On parle de "forfait PAT" (Participation Assuré Transitoire).

 

Les dépassements d'honoraires

 

Les praticiens de l'établissement exerçant en secteur 2 conventionné à honoraires libres, peuvent appliquer un dépassement d'honoraires. Ils doivent néanmoins vous transmettre un devis indiquant clairement le montant du dépassement.

Vous devez obligatoirement avancer la partie correspondant au tiers payant (mutuelle). En contrepartie, la clinique vous remettra les factures acquittées avec le bordereau d'Assurance Maladie Complémentaire (AMC) à envoyer à la mutuelle pour le remboursement.

 

Les prestations hôtelières

 

Votre mutuelle ou votre assurance complémentaire peut également prendre en charge :

  • la chambre particulière que vous demandez en ambulatoire ou en hospitalisation. Elle vous sera facturée par jour et non par nuit ;
  • les suppléments hôteliers que vous demandez : télévision, téléphone ainsi que les autres prestations de confort ;
  • le forfait accompagnant (lit accompagnant et petit déjeuner) ;
  • les petits déjeuners et les repas des accompagnants ;
  • le forfait bébé ;
  • les vidéos print.
Chèque de provision

Un chèque de provision vous est demandé lors de votre admission en hospitalisation. Il vous sera retourné par courrier par le service facturation, une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué (soit 2 à 3 mois après la sortie).

 

Le règlement des frais de séjour

 

Les frais doivent être intégralement réglés au moment de votre sortie, par chèque, carte bleue ou espèces. Pour les médecins, un règlement en espèce ou par chèque par intervenant vous sera demandé.

Si vous ne bénéficiez d’aucune couverture sociale, vous devez régler l’intégralité des frais de séjour.

Pour aller plus loin

Consultez les offres de chambres particulières et d'appartements de la clinique de la Muette.